La investigación sobre cómo la asesina en serie Lucy Letby pudo asesinar a bebés en el hospital Countess of Chester ha presentado sus conclusiones, describiendo un «fracaso total» a la hora de proteger a los bebés de cualquier daño.
Tras escuchar a más de 130 testigos y considerar 400 declaraciones a lo largo de seis meses, el informe de la investigación de Thirlwall se publicó recientemente en el Ayuntamiento de Liverpool.
Se puso en marcha en septiembre de 2024, después de que Letby fuera condenada por el asesinato de siete bebés y el intento de asesinato de otros siete, a uno de los cuales intentó matar en dos ocasiones.
A continuación se presentan las principales conclusiones del informe de la jueza Lady Justice Thirlwall, que consta de más de 1.100 páginas repartidas en tres volúmenes.
El hospital perdió «oportunidades» para prevenir asesinatos.
Las tres primeras muertes ocurridas en junio de 2015 (los bebés A, C y D) no se consideraron un grupo de fallecimientos, a pesar de que esta cifra representaba el número anual de muertes, concentradas en dos semanas.
La cuarta muerte (la del bebé E) en agosto de 2015 fue inesperada y, por lo tanto, se revisó en una reunión del comité de incidentes graves a la que asistieron el director médico y el director de enfermería, pero se trató como una mera formalidad.
«Lo sorprendente es que ninguna de las personas implicadas estableció ninguna conexión con las muertes anteriores», señaló Thirlwall.
En agosto de ese año, el total de cuatro muertes fue el más alto desde 2008, y se duplicaría para finales de año.
Thirlwall concluyó que si un médico, identificado en el informe como el Dr. ZA, no hubiera ignorado el resultado de la prueba de insulina del bebé F en agosto de 2015, entonces se deberían haber tomado medidas de protección.
El informe también reveló lo siguiente:
Thirlwall afirmó que nunca sería posible saber con certeza cuántas vidas se podrían haber salvado.
Pero descubrió que hubo una «completa negligencia en la protección de los bebés en la unidad neonatal» del Hospital Countess of Chester, donde Letby, ahora de 36 años, asesinó a siete bebés e intentó asesinar a otros siete, a uno de ellos dos veces.
Thirlwall describió un sistema de «gestión y gobernanza disfuncionales».
Según escribió, «si se excluyeran del recuento anual de muertes en la unidad neonatal a todos los bebés que [Letby] asesinó, las cifras de mortalidad habrían sido de tres en 2015 y tres en 2016, cifras que coinciden en general con las de años anteriores».
«Desde julio de 2016 solo se ha producido un fallecimiento en la unidad, en septiembre de 2019.»
PA MediaLos ejecutivos intentaron «controlar la narrativa».
Thirlwall descubrió que los directivos del hospital incumplieron repetidamente su deber de transparencia con los padres, los investigadores y los organismos reguladores.
Añadió que su comportamiento fue «arrogante, contrario a todos los principios de protección y temerario».
El director médico Ian Harvey «intentó controlar la narrativa» y presentó el caso tal como él lo veía.
Se aseguró de que solo se vieran los documentos que respaldaban su caso, redactándolos él mismo si era necesario.
El informe también reveló lo siguiente:
Se ocultó información clave a los inspectores, pero el organismo regulador fue criticado por no mostrar suficiente curiosidad como para ir más allá de lo que se le decía, a pesar de que la investigación sobre las muertes de bebés en el Morecambe Bay NHS Trust había advertido a la CQC de que debía adoptar un enfoque más firme.
Los padres fueron tratados de forma «reprochable».
Los padres de los bebés fueron «mantenidos en la ignorancia durante años» ante la preocupación de que sus hijos pudieran haber sido perjudicados deliberadamente.
Thirlwall consideró que el trato recibido era «reprochable» y afirmó que los directivos del hospital utilizaron el riesgo de disgustar a los padres como un argumento conveniente para justificar el no llamar a la policía.
En relación con el trato a los médicos, dijo que «nunca debería haberse tratado de enfermeras contra médicos… se trataba de mantener a los bebés a salvo».
Se descubrió que a los médicos no se les había brindado la protección de la política de denuncia de irregularidades «Speak Out Safely», y los altos directivos intentaron «manipular» la salida de los consultores y sugirieron que podrían ser remitidos al organismo de control del Consejo Médico General.
Policía de CheshireLas acusaciones fueron descritas inicialmente como una «caza de brujas».
Letby presentó una queja contra el hospital en 2017, después de ser apartada de sus funciones habituales en medio de acusaciones en su contra.
El informe concluyó que «la forma en que se manejó la queja de Letby y sus consecuencias fue deplorable», y agregó que el oficial investigador a cargo «no pudo aportar ni independencia ni objetividad al caso».
Se determinó que las declaraciones de Alison Kelly e Ian Harvey eran «fácticamente inexactas y engañosas», y que la presidenta del panel de gobernanza, Annette Weatherly, fue «injusta en su enfoque», ya que inicialmente describió las acusaciones contra Letby como una «caza de brujas».
Letby falsificó registros e ignoró las instrucciones.
La policía fue llamada al hospital en 2017.
Thirlwall añadió que «nadie parece haber entendido que se requieren medidas de protección cuando se sospecha que un miembro del personal ha causado daño deliberado, y que esto no exige que los compañeros estén seguros de su culpabilidad».
«Todas las directrices de protección infantil del mundo no sirven de nada para la seguridad de los bebés si aquellos a quienes se les expresan las preocupaciones no hacen nada.»
Subrayó que «aún no existe un protocolo a nivel del NHS sobre daños intencionados».
El informe concluyó que Letby había ignorado las instrucciones de la gerencia cuando no le gustaban y le había gritado a su gerente.
Había falsificado registros y uno de los bebés a su cargo fue encontrado cubierto de sus propias heces.
También se descubrió que había mentido repetidamente en sus tratos con amigos y colegas, y los pacientes la describieron como «inapropiada» e «insensible» en su comportamiento.